Введение - Борьба с неравенством в здравоохранении. Синтез опыта и инструментов.

Нам известно немало важных фактов о здоровье бедных по всему миру. Например, то, что они в большей степени нуждаются в медицинском обслуживании, чем богатые. А также то, что получение качественного медицинского обслуживания имеет прямое и непосредственное влияние на их здоровье в настоящее время и в дальнейшем. К сожалению, в странах с низким и средним уровнем дохода, где проживает большая часть бедного населения всего мира, самые бедные слои общества пользуются услугами здравоохранения в значительно меньшей степени, чем богатые.

Эти факты неравенства стали хорошо известны благодаря произошедшему в конце 1990-х гг. значительному прорыву в использовании огромного числа накопленных к тому времени данных о здоровье и благосостоянии в странах с низкими и средними доходами. На самом деле, имеющиеся данные содержали еще более подробную информацию; например, они могли показать, как изменяется картина использования услуг здравоохранения в этих странах в зависимости от места проживания, гендерного фактора и благосостояния пациента и в какой степени такой уровень обеспечения медицинским обслуживанием влияет на здоровье населения. Эти данные и другие источники информации говорят также о том, что расходы правительства на здравоохранение в этих странах часто и, скорее всего, достигают богатых домохозяйств, вместо наиболее бедного населения, которое в целом нуждается в медицинском обслуживании в наибольшей степени.

До тех пор пока не начали появляться непростые (и трудно собираемые) факты, привязывающие показатели благосостояния к статусу здоровья и уровню медицинского обслуживания, защитники, отстаивающие права бедных в вопросах здоровья, в большинстве стран имели не так много, чтобы продолжать на деле отстаивать свою правоту. Они не могли привести объективных доказательств того, что бедные в отдельных странах не только более больны, чем богатые, но и более уязвимы к заболеваниям, и что система здравоохранения пренебрегает их нуждами, в интересах более состоятельных домохозяйств.

Теперь ситуация изменилась. Данные, ставшие доступными в течение последнего ряда лет, а также проводимая политика и практика начинают изменяться под воздействием ошеломляющей картины неравенства, которая с помощью этих данных может быть представлена в развернутом виде.

Настоящая книга была издана с тем, чтобы показать, что новый взгляд на неравенство усиливает дух эмпиризма среди тех, кто стремится улучшить статус здоровья бедного населения1. Эмпирический подход прокладывает путь к осуществлению четырех основных задач, необходимых для создания эффективной политики и действенных программ. Используя ставшие доступными данные, мы можем: (i) измерить степень несправедливости в использовании услуг здравоохранения и (ii) идентифицировать причины такого неравенства. Расширяя эмпирический подход, мы можем (iii) извлекать уроки из политики, проводимой в других местах; и, осуществляя опытным путем измерение эффективности новых, адаптированных к местным условиям мер, мы можем (iv) провести информативную и продуктивную корректировку курса, чтобы как можно больше приблизиться к нашей цели.

Путем эмпиризма

Первый шаг по пути эмпиризма в наступлении на неравенство в отношении здоровья и медицинского обслуживания состоит в правильной оценке масштабов этой проблемы. Этот шаг задает границы и цели задачам сектора здравоохранения, помогая наилучшим способом распределять ресурсы, вносит вклад в расстановку задач и дает необходимую информацию, как для внутренних, так и для внешних защитников и сторонников. В Главе 1 представлена частичная картина того, что известно о неравенстве как в здоровье, так и в использовании системы медицинского обслуживания в государствах с низким и средним доходом.

После определения проблемы следует искать ее причины. Причины являются связующим звеном между проблемой и объективно обоснованным политическим решением. Контекстный характер бедности и несправедливости, описанный в Главе 2, похоже, обрекает на неудачу попытки применения универсальных политических решений проблемы неравенства в здравоохранении, в случае если они не адаптированы к местным ограничениям и институциональным особенностям. Необходимость чуткого реагирования привносит дополнительные возможности в диагностирование ситуации, как с количественной, так и с качественной точки зрения. Качественное диагностирование происходит при постоянно проводящихся опросах участников — как функционеров, так и специалистов, осуществляющих проект, так и клиентов, — на открытый перечень вопросов, которые помогают извлекать необходимую информацию и выявляют проблемы, которые, возможно, прежде ускользали от рассмотрения. Глава 3 предлагает определенный набор и примеры таких диагностических методов, обеспечивающих поддержку, выполнение и контроль политическому проекту.

Оценка глобального опыта должна также играть роль при выборе направления системы мер и стратегий. И прежде не отмечалось недостатка в предписаниях и руководствах для наступления на неравенство, но до недавнего времени не хватало эмпирических свидетельств и фактов о том, что же действительно работает. Появление проектов, подобных Программе RPP и Equitap, вдохнуло новую жизнь в работу по оценке и созданию надежной и прочной доказательной базы для политического диалога стратегических решений. В Главах 4–18 представлена своего рода квинтэссенция знаний, полученных в этой области.

Эмпирическая работа в деле наступления на неравенство в области здоровья завершается установлением возможностей для контроля одновременно с принятием политического курса. Инструментарий для контроля улавливает изменения в уровне пользования бедными медицинским обслуживанием, а также дает возможность отследить, до какой степени нивелируются существующие ограничения по мере осуществления проводимой политики. Неизбывная природа неравенства в секторе здравоохранения, выдвинутая на первый план в Главе 1, и сложный и контекстный характер неравенства, описанный в Главах 2 и 3, говорят о важности построений в области контролирующих механизмов. В Главе 19 рассматриваются доступные инструменты контроля и приводятся примеры их применения.

Возможности книги

Главная цель книги состоит в попытке синтеза, в целях применения на практике растущего объема эмпирических исследований в области несправедливости в отношении здоровья (O’Donnell and others 2007; Gwatkin, Wagstaff, и Yazbeck 2005). Книга, таким образом, предназначена ответственным политикам, правозащитникам из числа представителей гражданского общества, а также агентствам по развитию. Краткий список, приведенный ниже, проливает свет на информацию, вошедшую и не вошедшую в это издание.

Неравенство versus несправедливость

В центре внимания настоящего издания оказываются более простые, легче поддающиеся измерению стороны проявления неравенства, вместо более сложной проблемы несправедливости, которая связана с потребностями в медицинской помощи (2). По причине более непосредственного проявления из этих двух проблем именно неравенство было значительно больше исследовано, чем несправедливость. Однако, как явствует из главы 1, бедные страдают гораздо больше, чем обеспеченные, что выражается в показателях смертности, заболеваемости, недоедания, и нежелательно более высоком уровне фертильности. Подобные факты, фокусирующие внимание на неравенстве, тем самым непосредственно указывают на несправедливость.

При исследовании неравенства в использовании медицинского обслуживания по группам дохода доминирует объем услуг, вместо гораздо более широкой проблемы несправедливости в показателях здоровья. Главы 1 и 2 затрагивают проблемы неравенства в показателях здоровья, но в целом внимание сосредоточено на использовании медицинского обслуживания.

Измерение бедности

В книге рассматриваются понятия относительной бедности (например, квинтилей и квартилей по уровням богатства), а не абсолютного обнищания. В то время как оба подхода имеют свои преимущества, выбор определялся, главным образом, пригодностью данных относительной бедности к измерению.

Бедность измеряется состоянием имущественных активов, а не уровнем потребления. Опять же, выбор определялся доступностью данных и результатов исследования. Подход, основанный на уровне потребления, известен как золотой стандарт характера распределения данных (O’Donnell and others 2007). Практически подходом с другого конца к проблеме измерения степени устойчивости стали социально-экономические характеристики экономического статуса, такие как образование или место проживания. Подход на основе имущественных активов, используемый здесь, оказался где-то в середине по надежности и практичности и имеет дополнительное преимущество с той точки зрения, что служил наиболее используемым подходом в научных публикациях в течение предшествующих пяти лет.

Источники и данные

При создании книги было использовано значительное количество литературы (3). Кроме того, значительные части текста книги были взяты из подборки публикаций и материалов, выпущенных Всемирным банком и другими агентствами и системами и информационными сетями за предшествующие 10 лет. Этот перечень включает следующие ресурсы:

Программа RPP. Программа, финансируемая Всемирным банком, а также Фондом Билла и Мелинды Гейтс и правительствами Нидерландов и Швеции. Главы 5–18 книги базируются на следующих результатах проекта:

• Книге, которая суммирует главные результаты исследования, финансируемого RPP (Gwatkin, Wagstaff, и Yazbeck 2005).
• Выпуске журнала Development Outreach, содержащем результаты конференции RPP, проходившей в феврале 2004 г., и дополнительные работы по оценке.
• Кратком обзоре политики RPP, текст которого доступен на английском, французском, русском и испанском языках (http://go.worldbank.org/PUJ2E7T1Z0).
• Книге по методологии, используемой при исследовании несправедливости в отношении здоровья (O’Donnell and others 2007).
• Издании Бюро по демографической информации, где содержится обширная информация о результатах RPP (Ashford, Gwatkin, и Yazbeck 2006).

Документы по стратегии сокращения бедности (ПРСП) для здравоохранения. Процесс ПРСП был начат (запущен) международным МВФ и Всемирным банком в сентябре 1999 г. На тот момент источником по ПРСП служило издание, состоящее из документов-первоисточников, которые объединили вместе, в результате чего их тематика охватывало большинство секторов экономики, в т.ч. здравоохранение. Раздел, посвященный здравоохранению, питанию и народонаселению, вместе с серией технических приложений легли в основу Главы 2 и составили каркас Главы 3.

Данные Всемирного банка по неравенству в 56 странах с низким и средним доходом. Начиная с 1999 г., Всемирный банк начал пересматривать Обследования в области народонаселения и здравоохранения (DHS), используя новые подходы, которые активно разрабатывались исследовательской группой Всемирного банка (Gwatkin and others 2007 http://go.worldbank. org/6LO8OUOUR0). Большая часть материала, анализируемого в Главе 1, опирается на эту базу данных.

Примечания

1. Была использована статья из Википедии на тему «Эмпиризм»: «В философии понятие эмпиризм приблизительно означает следующее: «попытайтесь и увидите». Это — теория познания, которая скорее является практической, а не абстрактной и утверждает, что знание скорее является результатом опыта, а не откровения. Фундаментальная часть научного метода состоит в том, что все гипотезы и теории должны быть проверены наблюдениями из мира природы, вместо того чтобы основываться исключительно на рассуждениях априори, интуиции или открытии. Следовательно, наука, как полагают, является методологически эмпирической по своей природе. «Предметом нашего интереса является то место в статье, которое обращает внимание на то, что одной из версий происхождения термина эмпиризм является греческий и римский термин эмпирик, обращенный к врачу, чьи навыки происходят из практического опыта в противоположность инструкциям в виде теорий» (http://en.wikipedia.org/wiki/Empiricism, на 15 июня 2008).

2. Несправедливость и неравенство — не одно и то же, но, к сожалению, используются в литературе в качестве взаимозаменяющих понятий. Неравенство — более простое понятие применительно к вопросам здоровья и предполагает простые измерения пропорций, относящиеся к уровню использования блага населением в соответствии с некоторой шкалой социально-экономического статуса (например, самая бедная половина населения использовала меньше чем половину доступных ресурсов здравоохранения, обеспеченных правительством). Понятие несправедливости относится к использованию услуг здравоохранения по отношению к медицинской потребности в них, а медицинская потребность в услугах довольно сложное понятие для количественного определения.